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장기요양등급 판정 전에 피보험자가 사망한 경우 장기간병요양진단비 보험금 지급사유의 판단 기준

김진오 대표변호사 · 김호윤 변호사 · 박정철 변호사 · 유태선 변호사2026. 11. 4.대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결

해당 판결

쟁점

피보험자가 국민건강보험공단에 장기요양인정을 신청한 뒤 판정을 받기 전에 사망하였고, 장기요양등급 판정은 사망 후에 내려졌습니다. 약관이 보험금 지급사유로 정한 「보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우」가 장기요양등급 판정을 받은 경우를 뜻하는지, 장기요양이 필요한 상태가 확인되면 충분한지가 문제 되었습니다. 관련 조문은 상법 제638조와 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항입니다.

사실관계

• 망인은 2014. 3. 26. 원고 보험회사와 신(新)장기간병요양진단비를 보험금으로 지급하는 보험계약을 체결하고 그 무렵 보험료를 지급했습니다.
• 보통약관은 피보험자가 보험기간 중 사망할 경우 보험계약이 소멸한다고 정하였습니다(제7조 제1항).
• 같은 약관은 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우 보험금을 지급하고, 이는 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 1등급, 2등급 또는 3등급의 장기요양등급을 판정받은 경우를 말한다고 정하였습니다(제16조 제1항, 제2항).
• 망인은 2017. 6. 1. 국민건강보험공단에 장기요양인정을 신청했고, 공단은 2017. 6. 8. 망인이 입원해 있던 병원에 방문하여 실사를 했습니다.
• 망인은 2017. 6. 8. 23:25경 사망했고, 공단은 2017. 6. 21. 망인에 대한 장기요양등급을 1등급으로 판정했습니다.
• 원고는 보험금 지급채무가 존재하지 않는다는 확인을 구하는 본소를 제기했고, 망인의 배우자로서 상속인 중 한 사람인 피고는 21,428,571원과 지연손해금의 지급을 구하는 반소를 제기했습니다.

원심의 판단

원심은 제1심판결 이유를 인용하여, 보험계약에서 정한 보험기간 중 보험사고(등급판정)의 발생은 장기요양등급 판정의 원인이 되는 사실로서 피보험자의 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 정도임이 확인되면 충분하고, 장기요양등급 판정일이 보험계약의 효력이 소멸한 피보험자의 사망 후라도 달리 볼 수 없다고 판단했습니다. 원심은 보험회사가 항소심에서 강조한 고지의무 위반 주장에 대하여도, 망인이 고의 또는 중대한 과실로 입원 사실이나 직장의 종양 발견 사실을 고지하지 않았다고 보기 어렵고, 설령 고지하지 않았더라도 보험회사의 보험계약 해지권이 소멸하였다고 보아 받아들이지 않았습니다.

원심은 제1심판결과 결론을 같이한다고 보아 보험회사의 항소를 기각했습니다.

대법원의 판단

대법원은 보험금 지급사유인 「보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우」의 의미에 관하여 다음과 같이 판단했습니다.

보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다.

이 사건 보험계약이 정한 보험금 지급사유로서 ‘피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우’란 특별한 사정이 없는 한 ‘피보험자가 보험기간 중 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 장기요양등급을 판정받은 경우’를 말하고, 피보험자가 노인장기요양보험 수급대상에 해당할 정도의 심신상태임이 확인되었다고 하더라도 장기요양등급 판정을 받지 않은 상태에서 보험계약이 소멸하였다면 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생하였다고 볼 수 없다.

이 사건에서는 다음 사정을 들어 위와 같이 판단했습니다.

• 보통약관 제16조 제1항, 제2항은 수급대상 인정을 등급판정위원회에 의하여 특정 등급의 장기요양등급을 판정받은 경우라고 정하고 있어, 보험금 지급사유로 장기요양등급 판정이 요구된다는 점은 문언상 명백하다고 보았습니다.
• 약관이 지급사유를 장기요양등급의 판정으로 정한 것은 지급사유 발생 여부를 객관적이고 획일적으로 판단하려는 취지이고, 일정한 장해의 발생사실 자체를 보험사고로 정하는 보험계약과는 목적과 취지를 달리한다고 보았습니다.
• 보험계약은 피보험자의 사망으로 소멸하므로 장기요양등급 판정이라는 보험금 지급사유는 피보험자의 사망일 이전에 발생하여야 한다고 보았습니다.
• 노인장기요양보험법상 장기요양급여는 성질상 생존을 전제로 하므로 신청인의 사망 후에는 장기요양등급을 판정할 수 없고, 등급판정위원회가 사망 사실을 알지 못한 채 판정을 하였더라도 법률상 효력이 있다고 보기 어렵다고 보았습니다.
• 사망 시점과 판정 시점의 선후에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있더라도, 그러한 사정만으로 계약 소멸이나 보험금 지급사유에 관한 약관 내용이 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반한다거나 사적자치의 한계를 벗어나는 등으로 무효라고 보기 어렵다고 보았습니다.

대법원은 보험기간 중 장기요양등급 판정을 받지 못하더라도 그 원인으로서 장기요양이 필요하다는 사실이 확인되면 보험금 지급사유가 발생한다고 본 원심의 판단에 보험약관 해석에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다고 보았습니다.

결론적으로 대법원은 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하도록 울산지방법원에 환송했습니다.

관련 판례

• 대법원 2008. 11. 13. 선고 2007다19624 판결: 보험사고나 보험금액의 확정절차는 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정되는 것이 보통이고, 내용이 명확하지 않으면 계약 체결 경위 등 여러 사정을 참작한다는 법리의 근거로 들었습니다.
• 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결: 위와 같은 보험사고와 보험금액 확정절차의 결정 방법에 관한 법리의 근거로 함께 들었습니다.
• 대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결: 보험약관을 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 한다는 법리의 근거로 들었습니다.
• 대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결: 위와 같은 보험약관 해석 원칙의 근거로 함께 들었습니다.

관련 법령

• 상법 제638조: 보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차는 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정되는 것이 보통이고, 그 내용이 명확하지 않으면 계약 체결 경위와 실무처리 관행 등 여러 사정을 참작하여 결정한다는 판단과 관련된 조문입니다.
• 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항: 보험약관을 신의성실의 원칙에 따라 공정하고 합리적으로 해석하되 객관적·획일적으로 해석하여야 한다는 판단과 관련된 조문입니다.

실무상 의미

• 약관이 보험금 지급사유를 국민건강보험공단 등급판정위원회의 장기요양등급 판정으로 정하고 있다면, 대법원은 특별한 사정이 없는 한 보험기간 중 그 판정이 있어야 지급사유가 발생한다고 보았습니다. 보험금을 청구하기 전에 약관의 지급사유 문언을 먼저 확인할 필요가 있습니다.
• 장기요양인정을 신청한 뒤 판정 전에 피보험자가 사망한 경우, 사망 후에 판정이 내려졌다는 사정만으로 이 사건 약관이 정한 보험금 지급사유가 발생하였다고 할 수 없다는 것이 대법원의 판단입니다.
• 대법원은 약관 내용에 무효라고 볼 만한 사정이 없다면 법원이 약관을 함부로 배척하거나 목적과 취지 등과 달리 개별 사건마다 임의로 해석해서는 안 된다고 보았습니다.

사건 표시

• 대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결 [채무부존재확인·보험금] [공2023하,1998]
• 원심: 울산지방법원 2020. 5. 14. 선고 2019나11876, 11883 판결
• 판결 원문: 국가법령정보센터

이 글은 판결을 소개하는 일반 정보이며 법률 자문이 아닙니다. 구체적인 사건은 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있으니 변호사와 상담하시기 바랍니다. 본문의 판결과 법령은 국가법령정보센터에 원문이 있으면 그 원문으로 연결됩니다. 연결되지 않은 하급심 판결은 판결문을 따로 확인해 정리한 것입니다.

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