민사 · 교통사고/보험/후유장애

질병입원의료비 특약에서 본인부담상한액을 초과해 환급받은 금액의 보상대상 해당 여부

김진오 대표변호사 · 김호윤 변호사 · 박정철 변호사 · 유태선 변호사2026. 11. 1.대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결

해당 판결

쟁점

보험약관이 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 입원 비용을 보상한다고 정한 경우, 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액까지 보험금 지급대상에 포함되는지가 문제 되었습니다. 원심은 약관의 뜻이 명확하지 않다고 보아 고객에게 유리하게 해석했고, 대법원은 약관의 규제에 관한 법률 제5조에 따른 약관 해석 원칙과 구 국민건강보험법 제44조 제2항의 본인부담금 상한제를 함께 살펴 판단했습니다. 소액사건에서 대법원이 이 쟁점을 판단할 수 있는지(소액사건심판법 제3조 제2호)도 함께 다루어졌습니다.

사실관계

• 원고는 2008. 11. 27. 피고 보험회사와 보험계약을 체결했고, 이 보험계약에는 질병입원의료비(갱신형) 보장특약이 포함되어 있었습니다.
• 특별약관 제1조 제2항은 「국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는」 제1항 제1호부터 제3호까지의 비용 전액(「국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분」)과 제4호의 비용 중 50% 해당액을 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상한다고 정하고 있었습니다.
• 원고는 2021. 8. 3.부터 2021. 10. 25.까지 사이에 세 곳의 병원에 차례로 입원하여 총 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받았습니다.
• 원고는 2021. 10. 말경 피고에게 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구했습니다.
• 피고는 2021. 11. 9. 도수치료 등 비용(5,622,000원)은 실손의료비 지급대상으로 인정하기 어렵고, 본인부담상한액을 초과하는 금액(1,110,552원)은 병원 또는 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이라는 이유로 지급을 거부했습니다.

원심의 판단

대법원 판결에 따르면, 원심은 이 사건 특약에 관한 약관 내용이 「명백하지 못하거나 의심스러운 때」에 해당하므로 고객인 원고에게 유리하게 해석해야 한다고 전제했습니다. 그 전제에서 원심은 피보험자가 지출한 의료비가 본인부담상한액을 초과했는지와 상관없이 지출한 의료비 전액에 관하여 보험금을 지급한다는 의미로 해석하고, 본인부담상한액 초과 부분에 관한 원고의 청구를 인용했습니다.

대법원의 판단

대법원은 약관 해석의 원칙과 이 사건 특약의 보상범위에 관하여 다음과 같이 판단했습니다.

위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다. 반면 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다.

이 사건 특약에 관한 보험증권의 보상내역과 특별약관 문언의 내용과 의미, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정 내용, 이 사건 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면, 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다.

이 사건에서는 다음 사정을 들어 위와 같이 판단했습니다.

• 보험증권상 보상내역과 특별약관은 「국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분」을 보험금으로 지급하도록 정하고 있으므로, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 있습니다.
• 2004. 7. 1.부터 시행된 구 국민건강보험법 시행령 제22조가 본인부담금 상한제를 채택했고, 그 내용은 2016. 3. 22. 개정된 구 국민건강보험법 제44조 제2항으로 법률에 편입되었습니다. 이 법령 규정에 의하면 본인부담상한액을 초과하는 금액은 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 됩니다.
• 이 사건 특약은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종이고, 손해보험은 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것입니다(상법 제665조).
• 따라서 이 사건 특약은 다의적으로 해석되지 않으므로 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않습니다. 계약 체결 당시 상한제를 충분히 반영하지 않았다거나 계약 뒤에 사후환급 가능 금액을 보상하지 않는다는 표준약관이 제정되었더라도 해석이 달라지지 않는다고 보았습니다.

대법원은 원심이 약관 내용이 명확하지 않음을 전제로 의료비 전액을 지급한다는 의미로 해석한 데에 보험약관의 해석과 국민건강보험법상 본인부담금 상한제에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다고 보았습니다. 도수치료 등 비용(5,622,000원) 부분은 피고가 상고장과 상고이유서에 상고이유를 기재하지 않아 상고이유서를 제출하지 않은 것으로 보았습니다.

결론적으로 대법원은 원심판결의 피고 패소 부분 중 1,110,552원 및 이에 대한 지연손해금 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 창원지방법원에 환송했으며, 나머지 상고는 기각했습니다.

관련 판례

• 대법원 2004. 8. 20. 선고 2003다1878 판결: 소액사건이라도 특별한 사정이 있으면 법령해석의 통일을 위해 실체법 해석·적용의 잘못을 판단할 수 있다는 법리의 근거로 들었습니다.
• 대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결: 약관을 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 하고, 그 결과 약관 조항이 일의적으로 해석되면 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다는 법리의 근거로 2018다279217 판결과 함께 들었습니다.
• 대법원 2021. 10. 14. 선고 2018다279217 판결: 약관을 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 하고, 그 결과 약관 조항이 일의적으로 해석되면 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다는 법리의 근거로 2014다232784 판결과 함께 들었습니다.
• 대법원 2001. 3. 23. 선고 2000다29356, 29363 판결: 상고이유서에 구체적이고 명시적인 이유가 없으면 상고이유서를 제출하지 않은 것으로 취급한다는 법리의 근거로 들었습니다.

관련 법령

• 소액사건심판법 제3조: 소액사건의 상고이유를 제한하는 조문으로, 대법원은 이 제한에도 불구하고 법령해석의 통일을 위해 이 사건 쟁점을 판단했습니다.
• 약관의 규제에 관한 법률 제5조: 약관 해석의 원칙을 정한 조문으로, 대법원은 이 사건 특약이 일의적으로 해석되어 고객에게 유리한 해석이 적용되지 않는다고 보았습니다.
• 구 국민건강보험법 제44조: 제2항이 본인부담상한액 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하도록 정하고 있어, 그 금액이 피보험자 부담 비용에 해당하지 않는다는 판단의 근거가 되었습니다.
• 구 국민건강보험법 시행령 제22조: 제1항과 제3항이 본인부담금 상한제를 처음 채택한 규정으로, 상한제 연혁을 살피는 근거가 되었습니다.
• 민사소송법 제431조: 상고법원이 상고이유에 따라 불복신청의 한도 안에서 심리한다는 조문으로, 도수치료 등 비용 부분의 상고를 기각하는 근거가 되었습니다.

실무상 의미

• 대법원은 「국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는」 비용(「국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분」)을 보상한다고 정한 이 사건 특약에 관하여, 보험증권의 보상내역과 특별약관 문언, 본인부담금 상한제에 관한 법령 규정, 보험목적의 성질을 고려하여 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 보상대상이 아니라고 판단했습니다. 보험금을 청구하기 전에 약관의 보상내역 문언과 상한제 환급 대상 금액을 함께 확인할 필요가 있습니다.
• 대법원은 약관 해석에서 문언의 의미, 관련 법령의 규정 내용, 보험목적의 성질 등을 함께 고려했고, 그 결과 뜻이 하나로 해석되면 고객에게 유리한 해석이 적용되지 않는다고 보았습니다.
• 상고할 때에는 다투는 부분마다 원심판결이 법령에 어떻게 위반되었는지를 상고이유서에 구체적으로 적어야 합니다. 이 사건에서 도수치료 등 비용 부분은 그 기재가 없어 상고이유서를 제출하지 않은 것으로 취급되었습니다.

사건 표시

• 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결 [보험금] [공2024상,469]
• 원심: 창원지방법원 2023. 9. 14. 선고 2022나66382 판결

이 글은 판결을 소개하는 일반 정보이며 법률 자문이 아닙니다. 구체적인 사건은 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있으니 변호사와 상담하시기 바랍니다.

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