민사 · 교통사고/보험/후유장애

교통사고 뒤 보험회사가 피해자에게 지급한 비급여 치료비도 건강보험공단 구상금에서 공제될까요?

김진오 대표변호사 · 김호윤 변호사 · 박정철 변호사 · 유태선 변호사2026. 10. 28.대법원 2024. 7. 11. 선고 2021다305437 판결

해당 판결

쟁점

교통사고 피해자가 건강보험으로 치료를 받은 뒤 국민건강보험공단이 가해자의 자동차보험회사에 구상금을 청구하자, 보험회사는 이미 책임보험금 한도액을 넘는 보험금을 피해자에게 지급했다고 다투었습니다. 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 공단이 대위하는 손해배상채권의 범위, 특히 보험회사가 피해자에게 지급한 비급여대상 치료비를 공단에 지급할 책임보험금에서 공제할 수 있는지가 문제 되었습니다.

사실관계

• 운전자는 2017. 8. 10. 화물차를 운전하다가 도로 전방의 전봇대를 들이받아 조수석에 타고 있던 배우자(피해자)에게 「우측 경골 개방성 분쇄 골절」 등의 상해를 입게 했습니다.
• 피해자는 2017. 8. 10.부터 2018. 3. 5.까지 요양기관에서 건강보험으로 진료를 받았고, 원고(국민건강보험공단)는 보험급여비용 38,283,830원 중 본인일부부담금 10,593,050원을 제외한 공단부담금 27,690,780원을 요양기관에 지급했습니다.
• 피고(보험회사)는 2017. 5. 23. 운전자와 자동차보험계약을 체결했고, 약관상 피해자에게 책임보험금의 한도에서 보험금을 지급할 책임을 지며, 이 사고로 피해자가 지급받을 책임보험금 한도금액은 15,000,000원입니다.
• 피고는 피해자의 치료비로 책임보험금을 포함하여 보험금 합계 16,000,000원을 지급했고, 그중 비급여대상 치료비는 5,854,957원입니다.
• 피고가 보험금 지급을 개시하기까지 원고가 피해자에게 제공한 건강보험 보험급여는 19,445,635원 상당입니다.
• 원고는 피고를 상대로 30,000,000원 및 지연손해금의 지급을 구하는 구상금 소송을 제기했습니다.

원심의 판단

원심은 공단이 요양급여를 실시한 때 구상권을 취득하므로, 피고가 그 뒤 피해자에게 책임보험금 한도액을 넘는 보험금을 지급했더라도 원고의 구상금 청구에 대항할 수 없다고 보았습니다. 피고가 지급한 비급여치료비 5,854,957원을 공제해 달라는 주장도 다음과 같은 이유로 받아들이지 않고, 피고에게 15,000,000원 및 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 판단했습니다.

원고는 요양급여를 실시한 후에 구상권을 취득한 것이므로, 피고가 피해자에게 비급여치료비를 그 이후에 지급하였다고 하더라도, 이미 발생한 원고의 구상권이 사후에 제한된다고 보기 어려우므로, 피고의 이 부분 주장도 이유 없다.

원심은 제1심판결이 같은 결론이어서 정당하다고 보고 피고의 항소를 기각했습니다.

대법원의 판단

대법원은 국민건강보험공단이 피해자를 대위하여 얻는 손해배상채권의 범위에 관하여 다음과 같이 판단했습니다.

국민건강보험공단이 불법행위로 인한 피해자에게 보험급여를 한 후 피해자의 가해자 또는 그 보험자에 대한 손해배상채권을 대위하는 경우, 피해자의 과실 등을 고려하여 산정된 손해배상채권의 범위 내에서 보험급여액 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액에 관하여 피해자의 가해자 또는 그 보험자에 대한 손해배상채권을 대위할 수 있고, 여기에서 국민건강보험공단의 보험급여 이후 가해자 또는 그 보험자가 손해배상 명목으로 피해자에게 지급한 돈을 공제할 수는 없다.

다만 국민건강보험공단이 피해자를 대위하여 얻는 손해배상채권은 피해자의 전체 손해배상채권 중 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권, 즉 보험급여와 손해배상이 상호보완적 관계에 있어 보험급여의 실시로 가해자에 대한 손해배상채권이 전보되어 소멸될 수 있는 경우에 한정되므로, 책임보험과 관련하여 그 한도액이 있는 때에는 국민건강보험공단이 가해자의 보험자에게 손해배상채권을 대위 청구한 경우 그 보험자가 피해자에게 책임보험금으로 지급한 돈이 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않다면 이는 보험자가 국민건강보험공단에 지급할 책임보험금에서 공제되어야 한다.

이 사건에서는 다음 사정을 들어 원심판단을 두 부분으로 나누어 보았습니다.

• 원고는 피해자의 전체 손해배상채권 중 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권에 관하여 피해자를 대위할 수 있습니다.
• 피고가 원고의 대위 이후에 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있는 기왕치료비 상당의 책임보험금을 피해자에게 지급했더라도, 피고는 이를 이유로 원고가 대위한 손해배상청구를 거부할 수 없습니다.
• 비급여대상 치료비 상당의 손해배상채권은 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않아 동일한 사유에 의한 손해배상채권으로 볼 수 없으므로, 원고는 건강보험 보험급여를 실시했더라도 이를 대위하여 얻을 수 없습니다.
• 피고가 비급여대상 치료비를 책임보험금으로 지급했다고 주장하는 이상, 원심은 비급여대상 치료비의 발생 여부와 책임보험금에서 지급된 범위를 심리·판단하여 책임보험금에서 지급되었음이 인정되는 만큼을 피고가 원고에게 지급할 책임보험금에서 공제했어야 합니다.

대법원은 기왕치료비 상당 책임보험금에 관한 원심판단은 수긍할 수 있고, 원고가 대위한 손해배상청구의 우선순위 등에 관한 법리를 오해한 잘못이 없다고 보았습니다. 그러나 원심이 비급여대상 치료비 상당액이 원고의 대위 이후에 지급되었다는 사정만으로 이를 공제하지 않은 것은 원고의 대위 범위 등에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이라고 보았습니다.

결국 대법원은 원심판결의 피고 패소 부분 중 5,854,957원 및 이에 대한 지연손해금 부분을 파기하고 이 부분 사건을 대구지방법원에 환송했으며, 나머지 상고를 기각했습니다.

관련 판례

• 대법원 2019. 4. 23. 선고 2015다231504 판결: 공단의 보험급여 이후 가해자 또는 그 보험자가 손해배상 명목으로 피해자에게 지급한 돈을 공단의 대위 금액에서 공제할 수 없다는 법리의 근거로 들었습니다.
• 대법원 2019. 4. 25. 선고 2017다233276 판결: 공단이 피해자를 대위하여 얻는 손해배상채권이 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권으로 한정된다는 법리의 근거로 들었습니다.
• 대법원 2022. 2. 10. 선고 2021다261117 판결: 위 대법원 2017다233276 판결과 함께 공단의 대위 범위가 보험급여와 상호보완적 관계에 있는 손해배상채권으로 한정된다는 법리의 근거로 들었습니다.

관련 법령

• 국민건강보험법 제58조 제1항: 공단이 제3자의 행위로 보험급여를 한 경우 그 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는 근거로서, 원고가 피해자의 손해배상채권을 대위한 근거가 되었습니다.
• 상법 제719조: 피고가 운전자의 책임보험자로서 피해자가 입은 손해를 보상할 책임을 지는 근거가 되었습니다.
• 상법 제724조 제1항, 제2항: 피해자가 책임보험자에게 갖는 직접청구권과 관련된 조문으로, 원고가 대위한 피해자의 피고에 대한 책임보험금 청구권의 근거가 되었습니다.

실무상 의미

• 보험회사가 공단의 대위 이후 피해자에게 기왕치료비 상당의 책임보험금을 지급했더라도 이를 이유로 공단의 대위 청구를 거부할 수 없다는 원심판단을 대법원이 수긍했습니다. 책임보험금 한도액을 이미 피해자에게 지급했다는 사정만으로 공단의 구상 청구 전부를 거부할 수 있는 것은 아닙니다.
• 비급여대상 치료비 상당의 손해배상채권은 공단이 대위할 수 없으므로, 보험회사가 책임보험금으로 비급여대상 치료비를 지급했다고 주장하면 법원은 그 발생 여부와 책임보험금에서 지급된 범위를 심리해야 합니다. 보험회사로서는 피해자에게 지급한 보험금 가운데 비급여대상 치료비의 내역을 구분해 둘 실익이 있습니다.
• 이 판결은 공제의 법리를 정했을 뿐이고, 이 사건에서 실제로 공제될 금액은 환송 후 원심의 심리·판단에 맡겨졌습니다.

사건 표시

• 대법원 2024. 7. 11. 선고 2021다305437 판결 [구상금] [공2024하,1245]
• 원심: 대구지방법원 2021. 11. 25. 선고 2021나311188 판결
• 판결 원문: 국가법령정보센터

이 글은 판결을 소개하는 일반 정보이며 법률 자문이 아닙니다. 구체적인 사건은 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있으니 변호사와 상담하시기 바랍니다. 본문의 판결과 법령은 국가법령정보센터에 원문이 있으면 그 원문으로 연결됩니다. 연결되지 않은 하급심 판결은 판결문을 따로 확인해 정리한 것입니다.

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