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실손의료보험에서 위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받은 약제비용의 보험금 지급대상 여부

김진오 대표변호사 · 김호윤 변호사 · 박정철 변호사 · 유태선 변호사2026. 10. 28.대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다223949 판결

해당 판결

쟁점

피보험자가 면역항암제를 전액본인부담으로 처방받아 의료기관에 약제비용을 지급한 뒤, 위험분담제에 따라 제약회사로부터 그 일부를 환급받았습니다. 위험분담제는 「신약의 효능·효과나 보험재정영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도」입니다. 이 환급금 상당액도 실손의료보험 특약의 본인부담금으로 보아 보험금을 받을 수 있는지, 그리고 보험회사가 이 점을 설명할 의무가 있었는지가 문제 되었습니다.

사실관계

• 원고는 2016. 10. 12. 피고 보험회사와 피보험자를 원고의 배우자, 보험수익자를 원고, 보험기간을 2016. 10. 12.부터 2075. 10. 12.까지로 하는 보험계약을 체결했습니다.
• 이 계약에 포함된 「갱신형 질병입원의료비」 특약의 약관조항은 「국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90%에 해당하는 금액과 비급여(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액」을 보험금 지급대상으로 정하고 있었습니다.
• 피보험자는 대학교병원 종양혈액내과에서 입원치료를 받으면서 면역항암제를 전액본인부담으로 처방받아 의료기관에 약제비용을 지급했습니다. 그 뒤 위험분담제에 따라 제약회사로부터 약제비용의 일부를 환급받았습니다.
• 원고는 환급금을 포함한 본인부담금 전부를 보상해야 한다고 주장했습니다. 2022. 2. 3.부터 같은 해 7. 8.까지 발생한 진료비에 관하여 18,981,777원을 지급받은 상태에서, 일부청구로 14,151,154원을 더 구했습니다.
• 피고는 환급받았거나 환급받을 부분은 실제로 부담한 본인부담금이 아니므로 추가로 지급할 책임은 2,604,961원에 그친다고 다투었습니다.
• 원고는 피고가 계약 체결 당시 환급금이 보상 대상이 아니라는 점을 설명하지 않았다는 주장도 했습니다.

원심의 판단

원심은 약관조항이 본인부담금을 「본인이 실제로 부담한 금액」이라고 명시하고 있고, 위험분담제에 따른 환급금은 종국적으로 제약회사가 부담하는 비용이므로 보험금 지급대상인 본인부담금에 해당하지 않는다고 판단했습니다. 또한 이 특약은 손해보험의 성격도 지니므로 실손보상 원칙과 이득금지 원칙을 고려해야 한다고 보았습니다.

이와 달리 위험분담제에 따라 환급받은 금액까지 손해로 파악하여 보험금을 지급하여야 한다면 위험분담제 적용대상인 약제에 대한 지출이 잦을수록 피보험자에게 추가의 경제적 이득을 주는 것이 되어 손해보험의 기본원리인 실손보상 및 이득금지의 원칙에 어긋난다.

원심은 설명의무 위반 주장도 받아들이지 않았습니다. 제1심은 원심이 인정한 금액보다 많은 보험금의 지급을 명했으나, 원심은 환급금을 보험금 지급대상에서 제외하여 그 초과 부분을 취소했습니다.

대법원의 판단

대법원은 이 사건 약관조항의 해석과 보험회사의 명시·설명의무에 관하여 다음과 같이 판단했습니다.

이 사건 약관조항은 국민건강보험법에 따른 요양급여비용 중 피보험자 본인이 최종적으로 실제 부담하는 비용 부분만을 보험금 지급대상으로 하고, 피보험자가 공단이나 제약회사로부터 위험분담제에 따라 환급을 받음으로써 피보험자가 실제로 부담한 비용에 해당하지 아니하는 금액은 이 사건 약관조항에 따른 보험금 지급대상에 포함되지 아니한다는 의미로 일의적으로 해석된다.

따라서 피보험자가 제약회사로부터 위험분담제에 따라 약제비용의 일부를 환급받음으로써 그 환급금 상당액을 실제 부담하지 아니하게 되었다면, 위 환급금 상당액이 이 사건 보험계약에서 보상하는 손해에 포함되지 아니한다는 사정은 피고의 명시·설명의무의 대상에 해당하지 아니한다.

이 사건에서는 다음 사정 등을 들어 위와 같이 보았습니다.

• 약관조항은 본인부담금과 비급여에 「본인이 실제로 부담한 금액」이라는 설명을 붙이고 있어, 문언상 피보험자가 실제로 부담하는 부분만 지급대상이 됩니다.
• 전액본인부담 약제의 환급금은 「결국 약제비용 중의 일부를 제약회사가 부담하는 것」이므로 피보험자가 실제로 부담한 요양급여비용으로 볼 수 없습니다.
• 이 특약은 재산상 손해를 보상하는 손해보험의 일종이어서, 손해의 전보를 넘어 이득을 주는 결과는 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있습니다.
• 약관조항이 일의적으로 해석되므로 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없습니다.
• 손해의 전보를 넘어선 이득을 얻을 수 없다는 점은 거래상 일반적이고 공통된 내용으로서 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있습니다.

대법원은 같은 취지의 원심 판단을 정당하다고 보았고, 약관해석과 작성자 불이익 원칙, 이득금지의 원칙, 약관의 명시·설명의무에 관한 법리를 오해한 잘못이 없다고 판단했습니다. 결론적으로 상고를 기각하고 상고비용은 원고가 부담하도록 했습니다.

관련 판례

• 대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결: 약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하고, 일의적으로 해석되면 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다는 법리의 근거로 들었습니다.
• 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결: 위와 같은 약관 해석 법리의 근거로 함께 들었습니다.
• 대법원 2003. 5. 30. 선고 2003다15556 판결: 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항에는 명시·설명의무가 인정되지 않는다는 법리의 근거로 들었습니다.
• 대법원 2016. 9. 23. 선고 2016다221023 판결: 위와 같은 명시·설명의무 법리의 근거로 함께 들었습니다.

관련 법령

• 약관의 규제에 관한 법률 제5조: 약관 해석 원칙에 관한 조문으로, 이 사건 약관조항이 일의적으로 해석되어 고객에게 유리한 해석을 적용할 여지가 없다고 본 판단과 관련됩니다.
• 약관의 규제에 관한 법률 제3조 제2항, 제3항: 약관의 명시·설명의무에 관한 조문으로, 환급금 제외 사정이 설명의무 대상인지를 판단하는 데 관련됩니다.
• 상법 제638조의3 제1항: 보험약관의 명시·설명의무와 관련하여 원고의 설명의무 위반 주장을 판단하는 데 관련됩니다.
• 국민건강보험법 제44조 제1항: 대법원이 같은 법 시행령·시행규칙 등과 함께, 보험재정에 상당한 부담을 주는 약제를 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담(전액본인부담)하도록 규정한 근거로 든 조문입니다.
• 국민건강보험법 제41조 제3항, 제4항: 요양급여기준을 보건복지부령으로 정하도록 위임한 조문으로, 위험분담계약 체결의 근거를 설명하는 데 쓰였습니다.

실무상 의미

• 실손의료보험 약관이 보험금 지급대상을 「본인이 실제로 부담한 금액」으로 정하고 있다면, 위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받는 금액은 보험금 지급대상에 포함되지 않는다고 해석됩니다. 고가 항암제 치료 중 보험금을 청구할 때에는 환급 여부와 금액을 함께 확인할 필요가 있습니다.
• 약관이 일의적으로 해석되는 경우에는 고객에게 유리하게 해석하라는 주장이 받아들여지지 않고, 거래상 예상할 수 있는 사항이면 설명을 듣지 못했다는 주장도 받아들여지지 않을 수 있습니다.
• 이 판결은 이 사건 약관조항의 문언을 전제로 한 판단이므로, 자신의 약관에 보험금 지급대상이 어떻게 적혀 있는지 먼저 확인하는 것이 좋습니다.

사건 표시

• 대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다223949 판결 [보험금] [공2024하,1291]
• 원심: 서울중앙지방법원 2024. 2. 8. 선고 2023나29897 판결
• 판결 원문: 국가법령정보센터

이 글은 판결을 소개하는 일반 정보이며 법률 자문이 아닙니다. 구체적인 사건은 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있으니 변호사와 상담하시기 바랍니다. 본문의 판결과 법령은 국가법령정보센터에 원문이 있으면 그 원문으로 연결됩니다. 연결되지 않은 하급심 판결은 판결문을 따로 확인해 정리한 것입니다.

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