민사 · 교통사고/보험/후유장애

병원에서 지인할인을 받은 입원비도 보험금으로 받을 수 있을까요?

김진오 대표변호사 · 김호윤 변호사 · 박정철 변호사 · 유태선 변호사2026. 10. 25.대법원 2024. 10. 31. 선고 2023다240916 판결

해당 판결

쟁점

피고가 가입한 보험계약의 입원의료비 담보 특약은 「국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는」 비용 전액을 보상한다고 정하고 있습니다. 피보험자가 병원에서 지인할인을 받아 실제로 내지 않은 금액도 이 비용에 들어가는지가 문제 되었습니다. 약관의 뜻이 명확하지 않으면 고객에게 유리하게 해석한다는 작성자 불이익의 원칙(약관의 규제에 관한 법률 제5조)을 이 약관 조항에 적용할 수 있는지가 핵심이었습니다.

사실관계

• 피고는 2005. 10. 17. 원고 보험회사와 피보험자를 피고, 보험기간을 2005. 10. 17.부터 2042. 10. 17.까지로 하는 보험계약을 체결했습니다.
• 이 보험계약에는 상해 또는 질병으로 입원치료를 받을 때 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 등을 보상하는 입원의료비 담보 특약이 들어 있었습니다.
• 특약 조항은 보상하는 비용 전액을 「국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다」라고 정하고 있었습니다.
• 피고는 2016. 1. 4.부터 2021. 3. 24.까지 병원 등에서 총 11회에 걸쳐 입원치료를 받고 원고에게 입원치료비에 대한 보험금을 청구했습니다.
• 원고는 청구 금액 중 지인할인 명목의 할인금은 피고가 실제 지출하지 않은 것이므로 특약에 따른 보상대상이 아니라고 보아 지급을 거부했습니다.
• 피고는 2020. 4. 16. 금융감독원에 금융분쟁조정신청을 했고, 금융감독원은 2020. 6. 원고가 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 지급할 책임이 있다는 취지로 회신했습니다(원심 인정사실). 원고는 추가 청구 보험금 지급채무가 존재하지 않는다는 확인을 구하는 소를 제기했습니다.

원심의 판단

원심은 2013. 4. 개정 표준약관이 보상금액을 「본인이 실제로 부담한 금액」이라고 명시한 것과 달리, 이 사건 특약에는 그런 문구도 직원복리후생제도 할인 계산 규정도 없다는 점 등을 들었습니다. 그리고 금융감독원 등의 해석에도 합리성이 있다고 보아, 약관 조항의 뜻이 명확하지 않으므로 고객인 피고에게 유리하게 해석해야 한다고 판단했습니다.

이 사건 특약에 따른 보험금은 지인할인에 의하여 감면된 후 피고가 실제로 부담한 의료비가 아니라 지인할인에 의하여 감면되기 전 의료비를 기준으로 산정함이 타당하다.

원심은 원고가 감면된 의료비 상당의 보험금을 지급할 의무가 있다고 보았고, 제1심판결과 결론이 달라 제1심판결을 취소하고 원고의 청구를 기각했습니다.

대법원의 판단

대법원은 약관의 해석 기준과 이 사건 약관 조항의 의미에 관하여 다음과 같이 판단했습니다. 대법원은 먼저 약관은 신의성실의 원칙에 따라 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 하고, 조항의 문언뿐 아니라 전체적인 논리적 맥락 속에서 갖는 의미도 고려해야 한다고 보았습니다.

위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다. 반면 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다.

이 사건 약관 조항 문언의 내용과 의미, 국민건강보험법에 따른 비급여 진료비용의 의미와 성격, 이 사건 특약이 담보하는 보험목적의 성질과 손해보험제도의 원칙 등을 고려하면, 이 사건 약관 조항은 국민건강보험법에 따른 비급여 진료행위에 대하여 피보험자가 의료기관과의 구체적인 계약에 따라 실제로 부담하는 비급여 진료비용을 담보한다고 봄이 타당하고, 피보험자가 의료기관으로부터 할인받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다. 이와 같이 이 사건 약관 조항의 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 경우에 해당하지 않는다.

이 사건에서는 다음 사정 등을 들어 할인받은 부분이 보상대상이 아니라고 보았습니다.

• 약관 조항의 문언에 비추어 보면, 피보험자가 부담하는 비급여 진료비용이 보험금 지급대상에 해당합니다.
• 비급여 진료비용은 그 부담 여부와 액수가 의료기관과 환자 등 사이의 사적 자치에 맡겨져 있습니다. 의료기관 개설자는 비급여 진료비용을 미리 정하여 고지해야 하지만, 구체적인 진료행위에서는 그 범위 안에서 개별 진료계약의 내용에 따라 비용이 확정될 수 있습니다.
• 의료기관이 지인할인 등 명목으로 고지한 진료비용을 할인해 준 경우, 할인으로 확정된 진료비용이 해당 진료행위에 대하여 환자가 부담하는 비용이라고 할 수 있다고 보았습니다.
• 이 특약은 재산상 손해를 보상하는 손해보험의 일종이고, 피보험자에게 손해의 전보를 넘어 이득을 주는 결과는 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다고 보았습니다.
• 계약 체결 당시 할인받은 비급여 진료비용에 관한 내용을 충분히 반영하지 않았거나, 계약 이후 실제로 부담한 비급여 진료비용만 보상대상으로 정하는 표준약관이 제정되었더라도 약관 조항의 해석이 달라지지 않는다고 보았습니다.

원심은 약관 조항의 내용이 명확하지 않음을 전제로 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정해야 한다고 보아 원고의 청구를 기각했으나, 대법원은 이 판단에 보험약관의 해석에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다고 보았습니다. 원심이 근거로 든 표준약관의 개정 내용도 이 약관 조항의 해석을 달리할 사정이 되지 않는다고 판단했습니다.

결론적으로 대법원은 원고의 상고이유 주장을 받아들여 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하도록 서울고등법원에 환송했습니다.

관련 판례

• 대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결: 약관을 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하고, 그 결과 일의적으로 해석되면 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다는 법리의 근거로 들었습니다.
• 대법원 2021. 10. 14. 선고 2018다279217 판결: 위와 같은 약관 해석 법리의 근거로 함께 들었습니다.

관련 법령

• 약관의 규제에 관한 법률 제5조: 약관 해석의 기준으로, 대법원은 이 사건 약관 조항이 다의적으로 해석되지 않아 고객에게 유리하게 해석할 경우에 해당하지 않는다고 보았습니다.
• 국민건강보험법 제41조 제4항: 요양급여의 대상에서 제외되는 사항의 비용, 곧 비급여 진료비용의 의미를 정하는 근거가 되었습니다.
• 의료법 제45조 제1항: 의료기관 개설자가 비급여 진료비용을 미리 정하여 고지해야 한다는 조문으로, 그 범위 안에서 개별 진료계약으로 비용이 확정될 수 있다는 판단의 바탕이 되었습니다.
• 상법 제665조: 이 특약을 재산상 손해를 보상하는 손해보험의 일종으로 보고 손해보험제도의 원칙을 고려하는 근거가 되었습니다.

실무상 의미

• 이 판결은 2005. 10. 17. 체결된 보험계약의 특약 문언을 해석한 것입니다. 오래전 가입한 보험의 약관에 「본인이 실제로 부담한 금액」 같은 문구가 없다는 사정만으로 할인 전 금액을 보험금으로 받을 수 있다고 단정하기 어렵습니다.
• 판결 취지에 따르면 보상대상은 피보험자가 의료기관과의 계약에 따라 실제로 부담하는 비급여 진료비용입니다. 보험금을 청구하기 전에 진료비 영수증에 할인 금액이 어떻게 반영되어 있는지 확인해 둘 필요가 있습니다.
• 금융감독원 분쟁조정 단계에서 감면 전 의료비를 기준으로 지급해야 한다는 취지의 회신을 받았더라도, 법원은 약관 해석을 따로 판단합니다. 이 사건에서 대법원은 약관 조항이 일의적으로 해석된다고 보았습니다.

사건 표시

• 대법원 2024. 10. 31. 선고 2023다240916 판결 [채무부존재확인] [공2024하,1854]
• 원심: 서울고등법원 2023. 4. 27. 선고 2022나2024849 판결
• 판결 원문: 국가법령정보센터

이 글은 판결을 소개하는 일반 정보이며 법률 자문이 아닙니다. 구체적인 사건은 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있으니 변호사와 상담하시기 바랍니다. 본문의 판결과 법령은 국가법령정보센터에 원문이 있으면 그 원문으로 연결됩니다. 연결되지 않은 하급심 판결은 판결문을 따로 확인해 정리한 것입니다.

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