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실손보험 보장 검사비는 올리고 비보장 다초점 인공수정체 비용은 낮춘 안과의원의 손해배상책임 여부

김진오 대표변호사 · 김호윤 변호사 · 박정철 변호사 · 유태선 변호사2026. 10. 24.대법원 2024. 12. 24. 선고 2023다205487 판결

해당 판결

쟁점

실손의료보험 약관 변경으로 다초점 인공수정체 비용이 보장대상에서 빠지자, 안과의원을 운영하는 의사가 보장대상인 검사비는 올리고 다초점 인공수정체 비용은 낮추어 진료비를 정했습니다. 환자들이 그 검사비로 보험금을 받자 보험회사가 의사를 상대로 피보험자들과 공동불법행위를 했다고 주장하며 손해배상을 구했습니다. 이러한 진료비 책정과 보험금 청구가 민법 제750조, 제760조의 공동불법행위 요건인 위법행위에 해당하는지가 문제 되었습니다.

사실관계

• 원고는 보험업을 하는 회사이고, 피고는 안과의원을 운영하는 의사입니다. 원고는 이 사건 피보험자들을 피보험자로 하여, 피보험자들이 의료기관에 입원하여 치료를 받은 경우 요양급여 대상 본인부담금 등과 비급여 진료비 중 일부를 지급하는 실손의료보험 계약을 체결했습니다.
• 금융감독원은 2015. 11. 30. 표준약관의 면책사항에 「국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 본다.」는 내용을 추가해 다초점 인공수정체 비용을 보장대상에서 제외했고, 이 약관은 2016. 1. 1.부터 시행되었습니다. 원고도 그 무렵 같은 내용으로 약관을 개정했습니다.
• 원심이 인정한 사실에 따르면, 피고는 2015년까지 한쪽 눈 기준으로 다초점 인공수정체 비용을 1,000,000원 또는 1,210,000원, 눈의 계측검사(초음파) 비용을 400,000원 또는 450,000원으로 받았습니다.
• 피고는 2016. 5. 31.경부터 2019. 7. 31.경 사이에 피보험자들에게 백내장 수술 및 다초점 인공수정체 삽입술을 시행했습니다. 원심 인정사실에 따르면 이 기간에 다초점 인공수정체 비용은 600,000원(일부 환자는 100,000원), 수술에 필요한 검사 비용은 합계 3,050,000원으로 받았습니다.
• 피보험자들은 피고에게 검사비를 내고 피고가 발급한 진료비 영수증 등을 원고에게 제출해 보험금을 청구했고, 원고는 합계 331,353,409원을 보험금으로 지급했습니다.
• 원심 인정사실에 따르면, 2020. 9. 1.부터 백내장 수술이 국민건강보험 급여대상이 되자 피고는 2020. 9.경부터 다초점 인공수정체 비용을 300만 원 내지 400만 원 정도로, 검사 비용 합계를 수십만 원 정도로 받고 있습니다.

원심의 판단

원심은 피고가 피보험자들로 하여금 수술 비용 중 상당 부분을 실손의료보험으로 보전받도록 하려는 목적에서 다초점 인공수정체 비용은 공급가보다도 적게 받는 대신 검사 비용을 비정상적으로 부풀렸다고 보았습니다. 그 근거로 2015년 이전과 비교한 비용 비중의 변화, 서울지역 병원급 이상 의료기관의 평균 진료비와의 차이, 비용을 바꾼 시기가 보장범위 변경 시점과 일치하는 점 등을 들었고, 피보험자들도 이를 알았거나 알 수 있었다고 보았습니다. 원심은 법정 비급여 검사비용을 의료기관과 환자가 자율적으로 정할 수 있다고 하면서도 다음과 같이 판단했습니다.

그러나 이러한 합의는 당사자인 의료기관과 환자 사이에서 정당성을 가질 뿐 당사자를 넘어 제3자, 특히 그러한 합의에 따라 지급된 검사비용을 대상으로 실손의료보험금 청구를 받는 보험회사에 대한 관계에서 본다면 상당하다고 인정되는 비용을 초과하는 부분은 정당성을 인정받을 수 없다고 보아야 한다.

원심은 상당한 검사비용을 제1검사 450,000원, 제2검사 400,000원, 제3검사 166,667원으로 보고, 이를 넘는 부분에 관한 보험금 청구와 수령이 원고에 대하여 공동불법행위를 구성한다고 보았습니다. 원심은 제1심판결 중 220,377,276원에 해당하는 원고 패소 부분을 취소하고 그 지급을 명했습니다.

대법원의 판단

대법원은 비급여 진료비 책정과 그에 따른 보험금 청구가 공동불법행위의 위법행위에 해당하는지에 관하여 다음과 같이 판단했습니다.

따라서 설령 피고가 원고의 주장처럼 2016년 표준약관의 변경 내용을 염두에 두고 비급여 진료비 항목별 금액을 변경·조정한 것이라 하더라도, 피고가 그와 같이 정한 비급여 진료비 내역을 의원에 내원한 환자들에게 일관되게 적용하였고, 실제로 그에 해당하는 진료행위를 한 후 진료비를 청구하였으며, 환자인 이 사건 피보험자들은 피고에게 납부한 진료비 내역대로 원고에게 보험금을 청구한 이상, 피고와 이 사건 피보험자들이 원고에게 사실과 다른 내용의 보험금을 청구하였다고 보기는 어렵다.

또한 의료기관이 비급여 진료행위의 항목별 비용을 정할 때 그 비용의 일부를 최종적으로 부담하게 될 실손의료보험 보험자의 손익을 고려하여 금액을 정할 계약상 의무를 부담하고 있다고 볼 만한 법률관계가 없고, 달리 그에 관한 법률상 의무를 부담하고 있다고 볼 사정도 없는바, 원고가 주장하는 사정만으로는 피고와 이 사건 피보험자들의 위와 같은 행위가 공동불법행위 요건으로서 위법행위에 해당한다고 보기 어렵다.

대법원은 피고가 2016년 표준약관 개정을 앞두고 검사비는 크게 높이고 다초점 인공수정체 비용은 크게 낮추어 원고의 보험금 지급 부담이 늘어나게 된 것으로 「보이기는 한다」고 보면서도, 이 사건에서는 다음 사정을 들어 위법행위에 해당한다고 보기 어렵다고 판단했습니다.

• 국민건강보험 법령은 법정 비급여 진료행위를 건강보험 적용 대상에서 제외하여 그 부분의 비용 부담을 요양기관과 가입자 등 사이의 사적 자치에 맡기고 있습니다.
• 피고는 정한 비급여 진료비 내역을 내원 환자들에게 일관되게 적용했고, 실제로 그에 해당하는 진료행위를 한 후 진료비를 청구했습니다.
• 피보험자들은 피고에게 납부한 진료비 내역대로 원고에게 보험금을 청구했습니다.
• 의료기관이 비급여 항목별 비용을 정할 때 실손의료보험 보험자의 손익을 고려할 계약상 의무를 진다고 볼 법률관계가 없고, 법률상 의무를 진다고 볼 사정도 없습니다.

대법원은 원심이 판시와 같은 사정만으로 피고와 피보험자들이 공동불법행위로 인한 손해배상책임을 부담한다고 판단한 것은 불법행위의 요건에 관한 법리를 오해하는 등으로 판결에 영향을 미친 잘못이라고 보았습니다. 나머지 상고이유에 대한 판단은 생략했습니다.

대법원은 원심판결 중 피고 패소 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 다시 심리·판단하도록 서울고등법원에 환송했습니다.

관련 판례

• 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결: 법정 비급여 진료행위의 비용 부담을 요양기관과 가입자 등 사이의 사적 자치에 맡기고 있다는 법리의 근거로 들었습니다.

관련 법령

• 민법 제750조: 원고가 구한 불법행위 손해배상의 근거 조문으로, 대법원은 피고 등의 행위가 그 요건인 위법행위에 해당한다고 보기 어렵다고 보았습니다.
• 민법 제760조: 원고는 피고가 피보험자들과 공동하여 이 조문 제3항에 따른 공동불법행위 책임을 진다고 주장했습니다.
• 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 [별표 2]: 법정 비급여 진료행위를 정한 규정으로, 대법원은 그 비용 부담이 요양기관과 가입자 등 사이의 사적 자치에 맡겨져 있다는 근거로 삼았습니다.

실무상 의미

• 실손의료보험 보장범위가 바뀐 뒤 의료기관이 비급여 항목별 금액을 조정했다는 사정만으로는 공동불법행위의 위법행위가 인정되기 어려울 수 있습니다. 대법원은 진료비 내역을 일관되게 적용하고 실제 진료 후 청구했으며 환자가 납부 내역대로 청구한 점 등을 들었습니다.
• 이 판결은 실제로 한 진료행위에 대해 납부한 진료비 내역대로 보험금을 청구한 사안입니다. 하지 않은 진료나 사실과 다른 내용으로 보험금을 청구한 경우와는 사안이 다르므로 같은 결론을 기대하기 어렵습니다.
• 이 사건은 파기환송되었으므로 피고의 손해배상책임 여부는 환송 후 서울고등법원이 다시 심리·판단하게 됩니다.

사건 표시

• 대법원 2024. 12. 24. 선고 2023다205487 판결 [손해배상(기)] [공2025상,366]
• 원심: 서울고등법원 2022. 12. 15. 선고 2021나2046811 판결
• 판결 원문: 국가법령정보센터

이 글은 판결을 소개하는 일반 정보이며 법률 자문이 아닙니다. 구체적인 사건은 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있으니 변호사와 상담하시기 바랍니다. 본문의 판결과 법령은 국가법령정보센터에 원문이 있으면 그 원문으로 연결됩니다. 연결되지 않은 하급심 판결은 판결문을 따로 확인해 정리한 것입니다.

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