민사 · 교통사고/보험/후유장애

갑상선암이 림프절로 전이된 경우 원발부위 기준 분류조항은 보험회사가 설명해야 하는 내용일까요?

김진오 대표변호사 · 김호윤 변호사 · 박정철 변호사 · 유태선 변호사2026. 10. 23.대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결

해당 판결

쟁점

원고는 갑상선암과 림프절 전이 진단을 받았는데, 피고 보험회사는 약관의 원발부위 기준 분류조항에 따라 갑상선암을 기준으로 보험금을 지급했습니다. 이 조항이 보험회사가 계약 체결 때 설명해야 하는 보험계약의 중요한 내용인지가 문제 되었습니다. 설명의무의 대상인데도 설명하지 않고 계약을 체결했다면 보험회사는 그 조항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없게 됩니다.

사실관계

• 보험계약자는 2015. 9. 24. 피고 보험회사와 피보험자 및 보험수익자를 원고로 하는 보험계약을 체결했습니다.
• 약관의 암진단비 특별약관은 암 진단확정 시 보험가입금액의 100%를, 갑상선암 진단확정 시 보험가입금액의 20%를 지급하도록 정했고, 암수술비 특별약관도 같은 구조였습니다. 약관 [별표2]의 암 분류표에는 분류번호 C76-C80의 「불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물」이 포함되어 있었습니다.
• 약관은 C73(갑상선암) 등을 「암」에서 제외하는 갑상선암 등 제외조항을 두고, 그 유의사항으로 C77~C80의 경우 일차성 암이 확인되면 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다는 원발부위 기준 분류조항을 두었습니다.
• 원고는 2018. 12. 24. 갑상선 전절제술 및 우측 경부 림프절 절제술을 받았고, 2019. 1. 3. 갑상선암(C73), 림프절 전이(C77.9) 등의 최종 진단을 받았습니다.
• 피고는 2019. 1. 22. 갑상선암을 기준으로 보험금 4,400,000원(암진단비 4,000,000원 및 암수술비 400,000원)을 지급했습니다.
• 원고는 피고가 계약 체결 당시 원발부위 기준 분류조항을 설명하지 않았다고 주장하며 「암」 보험금 22,000,000원(암진단비 20,000,000원 및 암수술비 2,000,000원)의 지급을 구했습니다.

원심의 판단

원심은 원고의 림프절 전이암이 원발암인 갑상선암이 림프절에 전이되어 진단된 것이므로 갑상선암과 구별되는 별도의 암이라고 보기 어렵다고 판단했습니다. 이어 원발부위 기준 분류조항(원심은 「이 사건 분류특약」이라고 불렀습니다)은 보험사고에서 제외되는 암의 의학적인 분류기준을 명확히 한 것이어서 설명 여부가 계약 체결에 영향을 미치지 않았고, 금융감독원의 행정지도로 마련된 거래상 일반적인 내용이라는 등의 이유로 설명의무의 대상이 되지 않는다고 보았습니다.

이 사건 분류특약은 별도의 설명이 없더라도 보험계약자가 충분히 예상할 수 있는 약관조항에 해당한다고 봄이 타당하다.

원심은 이 판단에 따라 제1심판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하여 제1심과 결론을 달리했습니다.

대법원의 판단

이 사건은 소액사건이었으나, 대법원은 원발부위 기준 분류조항이 설명의무의 대상이 되는지에 관하여 아직 대법원 판례가 없고 하급심 판단이 서로 다르다는 이유로 법령해석의 통일을 위하여 판단했습니다. 대법원은 설명의무의 대상인 중요한 내용과 이 사건 조항(대법원 판결의 「이 사건 약관조항」)에 관하여 다음과 같이 판단했습니다.

여기서 설명의무의 대상이 되는 ‘중요한 내용’이란 사회통념에 비추어 고객이 계약체결의 여부 또는 대가를 결정하거나 계약체결 후 어떤 행동을 취할지에 관하여 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항을 말하고, 약관조항 중에서 무엇이 중요한 내용에 해당하는지에 관하여는 일률적으로 말할 수 없으며, 구체적인 사건에서 개별적 사정을 고려하여 판단하여야 한다.

그렇다면 이 사건 보험계약상 ‘암’의 분류기준을 정한 이 사건 약관조항은 이 사건 보험계약에서 무엇을 보험사고로 할 것인지에 관한 것으로서 실질적으로 보험금 지급의무의 존부, 보장 범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 보험계약의 핵심적 사항에 해당한다고 볼 수 있다. 결국 이 사건 약관조항은 이 사건 보험계약의 체결 여부나 그 대가를 결정하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항이므로 이 사건 보험계약의 중요한 내용으로 보아야 한다.

대법원은 다음 사정을 들어 이 조항이 보험계약의 중요한 내용이고, 설명의무가 면제되는 경우에도 해당하지 않는다고 보았습니다.

• 림프절 등에 C77~C80 진단이 내려져도 원발부위가 갑상선인 이차성 암으로 확인되면 「암」에서 제외되고, 갑상선암으로만 보장을 받아 약 20% 수준의 보험금을 받는 데 그치게 됩니다.
• 약관 [별표2]가 C76-C80을 독립된 암의 하나로 명시하고 있어, 일반인으로서는 보험회사의 설명 없이 갑상선암에서 전이된 이차성 암이 「암」으로 보장되지 않는다는 사정을 예상하기 쉽지 않을 것으로 보인다고 보았습니다.
• 이 조항은 갑상선암 등 소액암이 다른 부위로 전이된 경우의 분류기준이 정립되어 있지 않아 보험금 지급실무에 생긴 혼선을 해결하려고 금융감독원이 마련한 보험약관 개선방안에 따라 도입되었습니다. 대법원은 국내의 다수 보험회사가 이 조항을 담은 약관으로 널리 보험계약을 체결했다는 사정만으로 달리 볼 것은 아니라고 보았습니다.
• 기록상 보험계약자가 계약 체결 당시 이 조항의 내용을 충분히 잘 알고 있었다고 볼 만한 객관적인 자료도 없었습니다.

대법원은 원심이 그 판시와 같은 이유만으로 피고의 설명의무를 부정하고 원고의 청구를 기각한 것은 보험약관의 설명의무에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이라고 보았습니다.

대법원은 보험금의 범위에 관하여도 해석을 덧붙였습니다. 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이 진단된 경우, 보험회사가 설명의무 위반으로 이 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없더라도 약관에 달리 정하는 등 특별한 사정이 없는 한 「일반암 보험금 기준으로 보험금을 지급하면 되고, 갑상선암 보험금을 이미 지급한 상태라면 그 차액만을 지급하면 된다」고 해석하는 것이 합리적이라고 보았습니다. 갑상선암 보험금과 일반암 보험금을 이중으로 지급하게 하는 것은 갑상선암을 소액암으로 취급한 약관 취지에 비추어 타당하다고 보기 어렵다는 점 등을 이유로 들었습니다.

결론적으로 대법원은 나머지 상고이유에 대한 판단을 생략한 채 원심판결을 파기하고 사건을 다시 심리·판단하도록 부산지방법원에 환송했습니다.

관련 판례

• 대법원 2004. 8. 20. 선고 2003다1878 판결: 소액사건이라도 특별한 사정이 있으면 대법원이 실체법 해석·적용의 잘못에 관하여 판단할 수 있다는 법리의 근거로 들었습니다.
• 대법원 2010. 7. 15. 선고 2010다19990 판결: 설명의무의 대상이 되는 「중요한 내용」의 의미와 판단 기준에 관한 법리의 근거로 들었습니다.
• 대법원 2010. 3. 25. 선고 2009다91316, 91323 판결: 설명의무가 면제되는 경우와, 설명의무를 위반하면 그 약관 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다는 법리의 근거로 들었습니다.
• 대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결: 보험약관을 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적으로 해석해야 한다는 법리의 근거로 들었습니다.

관련 법령

• 소액사건심판법 제3조: 소액사건의 상고이유를 정한 조문으로, 대법원은 그 요건을 갖추지 않았더라도 법령해석의 통일을 위하여 이 사건을 판단했습니다.
• 상법 제638조의3 제1항: 보험약관의 명시·설명의무에 관한 조문으로, 원발부위 기준 분류조항이 그 설명의무의 대상인지가 이 사건의 핵심 쟁점이었습니다.
• 약관의 규제에 관한 법률 제3조: 약관의 명시·설명의무에 관한 조문으로, 설명하지 않은 중요한 내용을 계약 내용으로 주장할 수 없다는 판단과 관련되었습니다.
• 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항: 약관 해석의 원칙에 관한 조문으로, 대법원이 일반암 보험금 기준으로 차액만 지급하면 된다고 해석한 부분과 관련되었습니다.

실무상 의미

• 대법원은 갑상선암을 「암」에서 제외하고 약 20% 수준의 보험금을 지급하는 이 사건 암보험 약관에서, 이차성 암을 원발부위 기준으로 분류하는 조항을 보험회사가 구체적이고 상세하게 설명해야 하는 중요한 내용으로 보았습니다. 이 조항을 근거로 소액암 보험금만 지급받았다면 계약 체결 당시 이 조항을 설명받았는지를 확인할 필요가 있습니다.
• 설명의무 위반이 인정되더라도 대법원은 약관에 달리 정하는 등 특별한 사정이 없는 한 일반암 보험금 기준으로 지급하고, 이미 받은 갑상선암 보험금이 있으면 그 차액만 지급하면 된다고 해석했습니다.
• 무엇이 설명의무의 대상인 중요한 내용인지는 구체적인 사건에서 개별적 사정을 고려하여 판단하므로, 가입 당시의 약관과 설명 경위에 관한 자료를 보관해 두는 것이 좋습니다.

사건 표시

• 대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결 [보험금] [공2025상,649]
• 원심: 부산지방법원 2023. 5. 24. 선고 2022나59325 판결
• 판결 원문: 국가법령정보센터

이 글은 판결을 소개하는 일반 정보이며 법률 자문이 아닙니다. 구체적인 사건은 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있으니 변호사와 상담하시기 바랍니다. 본문의 판결과 법령은 국가법령정보센터에 원문이 있으면 그 원문으로 연결됩니다. 연결되지 않은 하급심 판결은 판결문을 따로 확인해 정리한 것입니다.

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