민사 · 교통사고/보험/후유장애

건강보험공단의 책임보험금 대위 청구에서 부상 손해액과 진료비 해당액을 비교하는 기준

김진오 대표변호사 · 김호윤 변호사 · 박정철 변호사 · 유태선 변호사2026. 10. 22.대법원 2025. 5. 15. 선고 2022다246146 판결

해당 판결

쟁점

교통사고 피해자를 건강보험으로 치료받게 하고 공단부담금을 지급한 원고가, 피해자가 가해 택시의 공제사업자인 피고에게 가지는 책임보험금 청구권을 대위하여 공단부담금 전액을 청구할 수 있는지가 문제 되었습니다. 특히 피고가 피해자에게 합의금을 지급한 상황에서, 부상으로 인한 손해액이 진료비 해당액에 미달하는 경우에 적용되는 자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제2호 단서의 적용요건을 어떻게 심리하여야 하는지가 쟁점이었습니다.

사실관계

• 가해자는 2018. 1. 16. 택시를 운전하던 중 황색신호로 바뀌었음에도 정지하지 않고 교차로를 통과하다가, 앞서 같은 방향에서 차선을 변경하던 피해자 차량의 뒤 범퍼를 들이받아 피해자에게 요추1번 골절 등 상해를 입게 했습니다.
• 위 사고에서 피해자의 과실비율은 30%, 가해자의 책임비율은 70%입니다.
• 이 사건 상해에 대한 [별표 1]에 따른 책임보험금 한도금액은 9,000,000원이고, 후유장애에 대한 [별표 2]에 따른 책임보험금 한도금액은 10,000,000원입니다.
• 피해자는 2018. 1. 29.부터 2018. 3. 5.까지 건강보험으로 치료를 받았고, 원고는 보험급여비용 3,884,390원 중 공단부담금 2,919,090원을 요양기관에 지급했습니다.
• 피고는 택시 사고로 생긴 배상책임에 대한 공제사업을 하는 법인으로, 2020. 6. 18. 피해자에게 ‘위자료 및 법률상 손해배상금 일체(직불치료비 포함)’ 명목으로 합의금 20,000,000원을 지급했습니다.
• 원고는 피고에게 2,919,090원과 지연손해금의 지급을 구했습니다.

원심의 판단

원심은 피해자의 상해가 책임보험금 한도금액 9,000,000원인 부상이고 원고가 그 한도금액 이내인 2,919,090원을 요양급여로 지급했으므로, 원고는 피해자의 과실 유무나 다과에 관계없이 2,919,090원의 한도 내에서 피해자의 책임보험금 청구권을 대위할 수 있다고 보았습니다. 피고는 합의금 20,000,000원을 지급했으므로 단서가 적용될 사안이 아니라고 주장했으나, 원심은 다음과 같이 판단하여 이 주장을 받아들이지 않았습니다.

이 사건에서 원고는 피해자가 요양기관에서 진료를 받아 원고가 요양급여를 지급한 날을 기준으로 그 금원에 상당하는 피고에 대한 구상권을 취득하였다고 할 것이므로, 이후 피고는 피해자에게 손해배상 명목으로 돈을 지급하였다는 이유로 원고에게 대항할 수 없다.

제1심과 원심은 결론을 같이했습니다.

대법원의 판단

대법원은 자동차손해배상 보장법 시행령(이하 ‘자동차손배법 시행령’이라 합니다) 제3조 제1항 제2호의 뜻과 손해액 산정 방법에 관하여 다음과 같이 판단했습니다.

자동차손배법 시행령 제3조 제1항 제2호의 규정은, 피해자가 부상한 경우에 손해액이 자동차손배법 시행령의 [별표 1]에서 정한 금액을 초과하는 때에는 [별표 1]에서 정한 금액을, 손해액이 [별표 1]에서 정한 금액에 미달하는 때에는 손해액을 각각 책임보험금으로 하되, ‘부상으로 인한 손해액’이 자동차보험진료수가기준에 따라 산출한 진료비 해당액에조차 미달하는 때에는 ‘진료비 해당액’을 부상으로 인한 책임보험금으로 한다는 뜻이다.

‘부상으로 인한 손해액’이란 부상으로 인하여 피해자가 실제로 입은 손해액으로서 치료비 등 적극적 손해, 치료기간 중 일실수입 등 소극적 손해와 정신적 손해를 포함한 금액에서 피해자의 과실비율에 해당하는 금액이나 기왕증 기여도에 해당하는 금액을 공제한 손해액을 말한다. ‘진료비 해당액’이란 자동차보험진료수가기준에 따라 산출한 진료비이다.

대법원은 진료비 해당액은 대체로 공단부담금과 본인일부부담금을 합산한 건강보험 보험급여비용이 된다고 보았습니다.

이 사건에서는 다음 사정을 들어 원심판단을 받아들이기 어렵다고 보았습니다.

• 이 사건 상해는 책임보험금 한도금액이 9,000,000원인 상해이고, 원고는 그 한도금액 이내인 2,919,090원의 공단부담금을 지급했으며, 피고는 피해자에게 합의금 20,000,000원을 지급했습니다.
• 원심은 합의금 중 이 사건 상해로 발생한 손해의 변제를 위해 지급된 금액과 이 사건 상해의 치료를 위해 지급된 보험급여비용까지 모두 살펴 이 사건 상해로 인한 손해액이 얼마인지 심리했어야 합니다. 치료를 마친 후 증상이 고정된 상태에서 후유장애로 발생한 손해액은 제외합니다.
• 원심은 이 사건 상해에 관하여 자동차보험진료수가기준에 따라 산출한 진료비 해당액이 얼마인지도 심리한 다음, 부상으로 인한 손해액이 진료비 해당액에 미달하는 경우라면 단서 규정을 당연히 적용했어야 합니다.

원심은 단서 규정의 적용요건을 구체적으로 심리하지 않은 채, 원고가 피고보다 먼저 요양급여를 지급한 이상 공단부담금 전액의 범위 내에서 피해자가 과실 유무나 다과에 관계없이 가지는 책임보험금 청구권을 대위할 수 있다고 판단했습니다. 대법원은 이 원심판단에 단서 규정의 해석·적용을 잘못하여 책임보험금 청구권의 심리 방법에 관한 대법원 판례에 상반되는 판단을 한 잘못이 있다고 보았습니다.

대법원은 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하도록 서울남부지방법원에 환송했습니다. 대법원은 단서 규정이 이 사건에 적용되는지와 원고가 청구할 수 있는 금액을 스스로 판단하지 않고, 환송 후 원심이 다시 심리·판단하도록 했습니다.

관련 판례

• 대법원 2010. 7. 8. 선고 2010다2862 판결: 자동차손배법 시행령 제3조 제1항 제2호가 부상으로 인한 손해액이 진료비 해당액에조차 미달하면 진료비 해당액을 책임보험금으로 한다는 뜻이라는 법리의 근거로 들었습니다.
• 대법원 2011. 3. 24. 선고 2010다94021 판결: 위와 같은 자동차손배법 시행령 제3조 제1항 제2호의 해석 법리의 근거로 함께 들었습니다.

관련 법령

• 자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제2호: 부상한 피해자의 책임보험금을 [별표 1]의 한도 안에서 손해액으로 정하되, 손해액이 진료비 해당액에 미달하면 진료비 해당액으로 정하는 조문으로, 원고가 대위할 수 있는 책임보험금의 범위를 정하는 기준이 되었습니다.

실무상 의미

• 단서 규정을 적용하려면 과실비율 등을 공제한 부상으로 인한 손해액과 자동차보험진료수가기준에 따른 진료비 해당액을 각각 심리하여 비교해야 합니다. 대법원은 보험급여를 먼저 지급했다는 이유로 공단부담금 전액의 대위를 인정한 원심판단에 잘못이 있다고 보았습니다.
• 공제사업자가 피해자에게 합의금을 지급한 경우, 합의금 중 상해로 발생한 손해의 변제를 위해 지급된 금액은 부상으로 인한 손해액을 심리할 때 살펴야 하고, 후유장애로 발생한 손해액은 제외됩니다.
• 진료비 해당액은 대체로 공단부담금과 본인일부부담금을 합산한 보험급여비용이고, 기왕증이 사고와 경합하여 악화된 경우에는 사고로 악화된 부분의 진료비만 진료비 해당액이 됩니다.

사건 표시

• 대법원 2025. 5. 15. 선고 2022다246146 판결 [구상금] [공2025하,1034]
• 원심: 서울남부지방법원 2022. 5. 26. 선고 2021나66782 판결
• 판결 원문: 국가법령정보센터

이 글은 판결을 소개하는 일반 정보이며 법률 자문이 아닙니다. 구체적인 사건은 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있으니 변호사와 상담하시기 바랍니다. 본문의 판결과 법령은 국가법령정보센터에 원문이 있으면 그 원문으로 연결됩니다. 연결되지 않은 하급심 판결은 판결문을 따로 확인해 정리한 것입니다.

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